Tratamiento total superior e inferior
Caso clínico tratado en Vericat Formación
Situación inicial
Paciente de 65 años sin antecedentes médicos relevantes acude a nuestro centro porque está decidida a solucionar varios problemas que ha ido dejando en el tiempo por la ansiedad que le ocasionaba ir al dentista.
Refiere al doctor tener mucha sensibilidad en los dientes, sobre todo en la arcada superior. La paciente ha sufrido flemones y ha empezado a tener cierta movilidad en los dientes, lo que le causa un problema masticatorio. Además, quiere mejorar su sonrisa a nivel estético y eliminar el complejo que le causa hablar con la gente.
Imagen 1: fotografías extraorales.
Imagen 2: fotografía intraoral.
Diagnóstico
En las radiografías intraorales se observan varios problemas:
- Si nos fijamos en los tejidos blandos, en la zona del maxilar superior tenemos una encía con un aspecto muy inflamado y engrosado, sobre todo en la zona del 13 a 23, con pérdida de papila interproximal y recesión gingival. A la exploración de ambas arcadas hay presencia de sangrado en las zonas de 13 a 23 y de 33 a 43.
- A nivel estético la paciente tiene unas coronas muy desajustadas en primer y segundo cuadrante, múltiples recesiones gingivales por causa inflamatoria y abrasiones por trauma mecánico o de oclusión.
- A nivel funcional detectamos movilidad en el maxilar superior en las piezas 11, 12, 21 y 22. En la imagen del TAC observamos que en zona anterior de la mandíbula, en las piezas 31 y 41 hay movilidad de grado 2 causada por pérdida de soporte óseo. Además, en el tercer y cuarto cuadrante, las piezas 37 y 47 tienen movilidad grado 3 con exposición de la furca. Por último, detectamos que la movilidad que notaba la paciente de los dos sectores posteriores superiores está causada por la fractura de los muñones.
Imagen 3: corte del tac en zona de incisivos inferiores.
Teniendo en cuenta el cuadro clínico de la paciente y sabiendo que quiere solucionar sus problemas bucales en el menor número de visitas posibles, optamos por el tratamiento de implantes inmediatos postextracción y prótesis fija de carga inmediata en ambas arcadas.
En la planificación de la cirugía realizamos un minucioso estudio radiográfico bucal de la paciente, mediante una ortopantomografía y un TAC. Valoramos la cantidad de hueso que dispone en el maxilar y en la mandíbula, y decidimos la posición idónea de nuestros implantes.
Tras el estudio del caso consideramos que el tratamiento idóneo es colocar 6 implantes en la zona del maxilar superior y 4 implantes intermentonianos (all-on-four). Con esta técnica conseguimos implantes más largos anclados en una zona de hueso de mayor calidad lo que nos permite la realización de técnicas de carga inmediata.
En el maxilar superior posterior a menudo nos encontramos una altura y anchura de hueso insuficiente debido a la presencia del seno maxilar y a la pérdida de hueso que se produce tras la extracción dental. En estos casos, los implantes más distales se pueden colocar inclinados para tener una emergencia en la zona de segundo premolar. De esta manera, nuestra prótesis puede llegar a los primeros molares con una pequeña extensión.
En los casos en los cuales los senos maxilares resultan muy neumatizados, mesializados y no es posible llegar a la zona de segundo premolar inclinando nuestros implantes más distales, se valora la colocación de implantes pterigoideos cuya emergencia es a nivel de los sietes. En casos de mayor atrofia maxilar se valorará la opción de técnicas regenerativas como la elevación de seno maxilar o los implantes cigomáticos.
Fase quirúrgica
Extraemos todas las piezas dentales residuales y realizamos un colgajo mucoperióstico a espesor total.
Imagen 4: extracciones dientes.
Imagen 5: aspecto encía.
En este caso es importante tratar el tejido blando para eliminar el tejido inflamatorio. Seguidamente despegamos el colgajo a nivel vestibular y palatino para poder tener una amplia visión del campo quirúrgico.
En la mandíbula, a la hora de realizar el despegamiento del colgajo, es muy importante la localización de la entrada del nervio (ya que se trata de un nervio sensitivo) así como la presencia de posibles nervios accesorios, que normalmente los encontraremos a la altura entre el primer y segundo premolar. Esta localización del agujero mentoniano es fundamental para colocar los implantes inclinados más distales (4,5).
Una vez despegado el colgajo se realizará una regularización del proceso alveolar mediante una pieza de mano y una fresa a bola de carburo de tungsteno con abundante irrigación para evitar el sobrecalentamiento del hueso.
Imagen 6: regularización ósea con pieza de mano con irrigación.
En esta fase de la cirugía debemos regularizar el hueso sobre el cual posteriormente colocaremos nuestros implantes, para obtener una base homogénea en altura y sin rebordes ni espículas cortantes que puedan lacerar nuestro tejido blando. Sobre todo es interesante en los casos de multiples extracciones por el hueso irregular que suele quedar tras las exodoncias.
Antes de empezar el fresado recomendamos legrar perfectamente todos los alveolos, con el fin de eliminar todo el tejido de granulación que nos podría provocar una fibrointegración de nuestro implante.
Imagen 7 y 8: aspecto del hueso maxilar y mandibular después de la fase de regularización ósea.
A continuación colocamos los implantes en las zonas planificadas. El tipo de fresado variará en función del hueso que nos encontremos en cada zona, ya que el objetivo es conseguir una adecuada estabilidad primaria con el fin de poder realizar una prótesis fija de carga inmediata sobre los implantes recién colocados.
El tipo de fresado debe ser progresivo y poco agresivo, sobre todo en la zona cortical para evitar remodelaciones marginales anómalas.
Imagen 9: Posición ligeramente palatalizada y fresado progresivo del lecho implantario.
Insertamos los seis implantes a un torque alrededor de los 35 NW y en una posición 2-3 mm subcrestal con el fin de mantener el implante más protegido frente a las bacterias y minimizando la perdida ósea periimplantaria(6). Sucesivamente colocamos los respectivos pilares multiunit con cambio de plataforma, sobre los cuales irá atornillada la prótesis.
Imagen 10 y 11: colocación subcrestal del implante.
Imagen 12: colocación de los pilares multiunit.
Por último suturamos para conseguir una perfecta curación y posterior cicatrización de nuestros tejidos blandos, ya que este sellado marginal va a favorecer una correcta remodelación ósea.
Imagen 13: sutura del maxilar superior.
La disponibilidad de hueso de la paciente ha evitado la colocación de implantes inclinados en el maxilar superior. En la mandibula se han angulado los 2 implantes distales.
Imagen 14: radiografía ortopanorámica el día de la cirugía.
Fase protésica
Una vez terminada la intervención hacemos la toma de medidas de arcada superior e inferior y se empieza la confección de la prótesis provisional de resina con función inmediata.
La paciente mantendrá la prótesis provisional 3 meses. Tras este periodo, se tomarán las medidas definitivas y se fabricará la prótesis definitiva.
Imagen 15: prótesis provisional con función inmediata.
Imagen 16: prótesis definitiva a los 3 meses de la cirugía.
————–
Bibliografía
1) Maló P., de Araújo Nobre M., Lopes A., Ferro A., Gravito I. All-on-4 treatment concept for the rehabilitation of the completely edentulous mandible: a 7-year clinical and 5-year radiographic retrospective case series with risk assessment for implant failure and marginal bone level. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2015;17(Supplement 2):e531–e541. doi: 10.1111/cid.1228.
2) Durkan R, Oyar P, Deste G.
Niger J Clin Pract. 2019 Aug;22(8):1033-1040. doi: 10.4103/njcp.njcp_273_18.
3) Lierde KM, Browaeys H, Corthals P, Matthys C, Mussche P, Van Kerckhove E, et al. Impact of fixed implant prosthetics using the ‘all-onfour’ treatment concept on speech intelligibility, articulation and oromyofunctional behaviour. Int J Oral Maxillofac Surg 2012;41:1550-7.
4) Baggi L., Pastore S., di Girolamo M., Vairo G. Implant-bone load transfer mechanisms in complete-arch prostheses supported by four implants: a three-dimensional finite element approach. The Journal of Prosthetic Dentistry. 2013;109(1):9–21. doi: 10.1016/ S0022-3913(13)60004-9.
5) Takahashi T., Shimamura I., Sakurai K. Influence of number and inclination angle of implants on stress distribution in mandibular cortical bone with All-on-4 concept. Journal of Prosthodontic Research. 2010;54(4):179–184. doi: 10.1016/j.jpor.2010.04.004.
6) Krebs M, Shemenger K, Neuman K, WeigiP, Moser W, Nentwig GH. Long term evaluation of ANKYLOS dental implant, part i: 20-year life table analysis of a longitudinal study of more than 12,500 implants.
Clin Inplant Dent Relat Res. 2015 Jan;17 Suppl 1:e275-86 doi: 10.1111/cid.12154. Epub 2013 sep 17.
