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Enviado por Vericat Formación en Lun, 08/07/2019 - 13:34
Ténica BOPT. Caso clínico
Ténica BOPT. Caso clínico

Francisco es un paciente tratado en el Máster en Rehabilitación Oral de Vericat Formación. Acude a la consulta por el aspecto de sus coronas. No le gusta su forma, el color le parece muy amarillo y percibe un borde gris. 

Técnica BOPT 1

El tratamiento prostodóncico ha de ser beneficioso para el paciente en términos de función y estética, y es de la misma importancia que no dañe las estructuras periodontales ni produzca caries. Un periodonto sano es de vital importancia para el éxito del tratamiento, ya que aparte de influir en la estética, también lo hace en la longevidad de la prótesis. 

La morfología gingival determina el contorno y la extensión de la futura prótesis. Por lo tanto, es necesario un buen diagnóstico y plan de tratamiento para conseguir una relación periodonto-restauración satisfactoria.

El paciente presentaba una buena higiene dental, sin embargo, sus encías estaban inflamadas y sangraban al sondaje. Esto nos puede sugerir que hay un problema en el diseño de la restauración, ya que no se ha integrado bien en el marco periodontal. 

A parte de que no hay salud gingival tampoco hay estética. La forma de las coronas es prácticamente cuadrada, por lo que la proporción dental es inadecuada, posiblemente superando el 80% ideal. Además, al estar todas las coronas ferulizadas, se ha invadido el espacio proximal provocando una retracción de las papilas, dando mayor sensación de diente cuadrado. 

Por otra parte, esta restauración es prácticamente opaca y de un color muy amarillento. Al ser ceramo–metálica, la mínima recesión que se ha producido ha dejado al descubierto un margen gris sobre todo en los incisivos centrales que empeora la estética.

Así pues, tras analizar el caso, decidimos que era el paciente ideal para realizar una técnica BOPT (“Biological oriented preparation technique”). Esta técnica constituye un protocolo en el cual se elimina, con el tallado, la emergencia de la corona anatómica de un diente correspondiente a la unión amelocementaria. 

El objetivo es crear una nueva línea amelocementaria protésica que, al situarla a diferentes niveles dentro del surco gingival, permita que el tejido blando modifique su forma y posición. Así podemos obtener una nueva corona anatómica proporcionada por la restauración con una nueva emergencia protésica que simula la forma de un diente natural. 

Esta técnica presenta una serie de ventajas tanto clínicas como biológicas. 

Ventajas clínicas:

  • La eliminación de la unión amelocementaria en dientes no preparados y de las líneas de terminación en dientes ya tallados.
  • La posibilidad de posicionar la línea de terminación a diferentes niveles dentro del surco gingival, con una invasión controlada(a una profundidad inferior a 0,5-1 mm).
  • La opción de nivelar los perfiles de emergencia gingivales, para adaptarlos a la anatomía de la nueva unión amelocementaria protética.
  • La toma de impresión sencilla, ya que no hay que reproducir una línea de terminación marcada, si no que hay que reproducir un área más extensa
  • El ajuste marginal óptimo restauración – diente, ya que será un área de contacto y no una línea de terminación
  • El aumento de retención protésica debido al concepto telescópico del diseño protésico

Ventajas biológicas:

  • El aumento de grosor gingival.
  • El aumento de la estabilidad del margen gingival a medio-largo plazo.
  • La posibilidad de reposicionar el margen gingival hacia coronal o apical mediante la remodelación de los perfiles de emergencia.

 

Sin embargo, aunque presente varias ventajas, la técnica BOPT también conlleva una serie de desventajas:

  • Es una técnica compleja que requiere una curva de aprendizaje mayor.
  • Presenta la dificultad de situar el margen protésico en la localización correcta porque no hay una línea de terminación definida (si el laboratorio o el propio odontólogo no tienen experiencia en esta técnica se puede provocar una invasión del surco incontrolada).
  • La eliminación de los restos de cemento es difícil.
  • Es una técnica sobre la que no hay mucha literatura, no existen suficientes estudios clínicos prospectivos para evaluar su eficacia.

Así pues, una de las principales indicaciones de esta técnica es el retratamiento de dientes tallados con línea de terminación que presente desajuste o afectación gingival. En este paciente observamos que, además de exponerse el metal de las coronas ceramo-metálicas por el desajuste, presenta una respuesta inflamatoria gingival en varias zonas por invasión del espacio biológico, además de que las papilas están en una zona muy apical. 

Es de gran importancia conocer el concepto del espacio biológico, ya que si el margen de la restauración se extiende hacia el espacio biológico, el periodonto responde con una inflamación bastante severa, que según el biotipo gingival, puede desembocar en recesiones o gingivitis hiperplásicas, con el consecuente aumento de profundidad de sondaje. 

Es por esto por lo que hay que entender la relación entre la posición del margen gingival, la unión amelocementaria y la cresta alveolar. Debería planearse una distancia mínima de 3 milímetros entre el margen de la restauración protésica y la cresta alveolar, es decir, que el margen de esta restauración se introduzca 0,5 mm dentro del surco como máximo, para evitar la invasión del espacio biológico. 

Por lo tanto, se procede a comenzar el retratamiento de 1.3 a 2.3. Tras realizar una adecuada historia clínica, exploración intra y extraoral, los correspondientes registros fotográficos y confección de modelos de estudio, se procede al diagnóstico del paciente y a la elaboración de un plan de tratamiento. Una vez decidido el retratamiento de estas piezas, se pide al laboratorio un provisional de cascarón para cada pieza para el posterior rebase antes de empezar el tallado.

Preparación dental 

Se realiza un doble sondaje en el que se mide la profundidad del surco gingival y la distancia desde el margen gingival hasta la cresta ósea con una sonda periodontal milimetrada para calcular hasta dónde puede adentrarse nuestra restauración dentro del surco. 

Al sondar también se detectará la unión amelocementaria, ya que será el punto exacto hasta donde se tallará la preparación. Para ello anestesiamos al paciente y se introduce la sonda periodontal milimetrada paralela al eje dentario dentro del surco gingival hasta la cresta ósea. 

Una vez se haya llegado a hueso se va retirando la sonda hacia coronal, hasta palpar la emergencia de la corona anatómica; en ese punto se mide la longitud hasta el margen gingival, siendo ésta la distancia hasta donde se puede introducir la fresa dentro del surco.

Seguidamente se realiza el tallado convencional de las seis piezas. Es preferible reducir 2 mm del borde incisal, reducir 1 mm las paredes axiales y crear  una línea de terminación provisional en chámfer curvo que quede a unos 2 milímetros del margen gingival. 

También será necesario seguir una preparación festoneada a nivel proximal para no dañar la papila. Una vez tallados convencionalmente, se procede a la preparación intrasulcular, realizando un tallado simultáneo tanto dental como gingival. 

Primero se introduce la fresa angulada unos 10-15º respecto al eje dentario; cuando se haya tallado el primer milímetro de la emergencia de la corona anatómica se coloca la fresa paralela al eje dentario para eliminar la convexidad de la corona, y para evitar que con la punta de la fresa se prepare la zona radicular de la pieza dentaria. 

Técnica BOPT foto 2

[Imagen: Agustín-Panadero, R. y Chust. C. (2016).  Protocolo clínico-protésico de la técnica BOPT. Ediciones Especializadas Europeas.]

 

Con esta nueva inclinación se da la correcta convergencia a las paredes axiales del diente, al tallar encía y diente al mismo tiempo se crea un plano axial de preparación dentaria, no hay línea de terminación. Durante el tallado se desepiteliza la zona del surco gingival provocando un sangrado del tejido conectivo para formar un coágulo en contacto con el provisional, así podrá cicatrizar por regeneración del tejido conectivo y epitelial.

También se tallará unos 0,3 mm la zona más coronal del tejido conectivo. El objetivo es crear, en la zona cervical de la preparación, el coágulo que se va a estabilizar con el provisional. Así se estimulará la diferenciación celular y se formará un nuevo tejido gingival con una nueva estructuración del periodonto alrededor de la nueva morfología de la restauración. 

Técnica BOPT foto 3

Provisionalización

Una vez realizado el tallado, el proceso de cicatrización es quizás el más importante para el éxito de la técnica. Este periodo determina la reinserción y el engrosamiento gingival que se producirá para adaptarse al nuevo perfil de emergencia. 

Los provisionales que habíamos pedido al laboratorio se rebasan en clínica con resina acrílica, es mejor que esté en fase gomosa a la hora de rebasar para que pueda penetrar bien en el surco gingival. 

Tras el fraguado de la resina, al retirar el provisional obtenemos dos líneas, una que marca el fondo del surco gingival y una zona circunferencial que determina la posición del margen gingival. Entre esas dos zonas se forma un surco que será necesario rellenar con resina fluida para así poder crear el perfil de emergencia de los provisionales. Por último se procede al pulido y adaptación de cada provisional al diente tallado que pertenezca. 

bopt

Los provisionales que creamos en clínica no se pueden retirar durante las 4 primeras semanas para no interferir en la cicatrización. Posteriormente, a las 8-12 semanas se produce la maduración del tejido blando, por lo que aquí ya se puede ir modificando cada provisional para modelar el margen gingival, teniendo la posibilidad de añadir o retirar material para presionar o liberar la encía. 

Esta remodelación gingival se produce por una isquemia controlada, disminuye transitoriamente el riego sanguíneo y junto a él disminuye el aporte de oxígeno y de nutrientes. 

Esta isquemia nunca puede ser tan intensa para provocar necrosis, el objetivo es mantener la vitalidad del tejido blando y promover su salud, por lo que la presión ejercida será suave y progresiva para que puedan ir provocándose cambios morfológicos en este periodo de tiempo. 

Si se deja una zona convexa en la restauración de más de 60º con respecto al eje dentario, el margen gingival se desplazará hacia apical por la presión y tenderá a engrosarse. Si la angulación es de 45º, el margen se mantendrá estable sin desplazarse. Pero si es menor de 30º, el tejido gingival tenderá a desplazarse coronalmente y se estrechará.

Por lo tanto, se realizó el ajuste de los seis provisionales del paciente en la misma sesión del tallado. Para proceder al rebase esperamos diez minutos para controlar el sangrado. Una vez rebasado se cementó con cemento provisional y fuimos controlando en visitas periódicas para ver cómo evolucionaba el tejido blando.

Técnica BOPT foto 5

A las dos semanas revisamos al paciente y observamos cómo la encía se había desinflamado. Aparecieron algunos desajustes en los provisionales por esta razón, así que se añadió material en aquellas zonas donde era necesario y también se liberaron las papilas para que pudieran obtener una posición más coronal y proporcionar una mejor estética y salud gingival.

Técnica BOPT foto 6

Como los provisionales van teniendo la forma ideal que vamos a querer en nuestra futura restauración definitiva, hay una adaptación óptima de la encía circundante, por lo que pueden dejarse en boca el tiempo que sea necesario para que se produzca la correcta maduración gingival. 

Nuestro paciente llevó los provisionales cuatro meses y se puede observar la gran salud periodontal que mantenía, teniendo en cuenta que es una restauración provisional de un material resinoso, que en general suele producir desajustes, acumulación de placa y el posterior sangrado cuando se retira. Sin embargo, cuando retiramos los provisionales para realizar la impresión definitiva no sangró, lo que indica salud gingival. 

Impresión definitiva

Cuando percibimos que la arquitectura gingival era la correcta, se decidió tomar la impresión definitiva. La técnica óptima es la de doble impresión con la colocación de doble hilo de retracción. El primer hilo más fino se coloca en la base del surco gingival y el segundo hilo más grueso se coloca encima del primero para producir una apertura del surco gingival y que penetre bien el material de impresión.

Se prepara la silicona pesada en la cubeta y, mientras, se retira el segundo hilo de retracción para inyectar la silicona fluida dentro del surco y en los dientes adyacentes. El primer hilo fino saldrá junto con la impresión cuando fragüe. Es preferible que el material de impresión sea bastante denso para penetrar bien en el surco gingival y poder reproducir todos los detalles.

Una vez hecha la impresión pedimos al laboratorio una prueba de PMMA para simular una prueba de bizcocho.

Prueba de PMMA

Al retirar los provisionales para realizar la prueba de PMMA podemos comprobar la óptima salud gingival que presenta el paciente. Se observan varios cambios: 

  • Se ha remodelado la encía siguiendo la morfología del provisional.
  • Se ha engrosado la encía.
  • En el fondo del surco gingival se entrevé un punteado rojo correspondiente a los vasos sanguíneos del tejido conectivo. Este color rojizo no es patológico, al contrario, indica cómo ha madurado el coágulo que se creó al inicio del tratamiento con el tallado. 

TÉCNICA BOPT FOTO 8

Procedemos a la prueba de PMMA y comprobamos que hay un buen ajuste cervical. Este ajuste es, de cierta manera, más fácil de conseguir que cuando se talla con chámfer, ya que en el BOPT no hay una línea de terminación definida, si no que hay un área de contacto entre la prótesis y el diente que proporciona un ajuste excelente.

También comprobamos si la forma y el tamaño elegidos son los correctos y retocamos la oclusión. Como esta prueba de PMMA reproduce cómo va a ser la futura restauración, si damos el visto bueno se puede pedir directamente la prótesis definitiva.

TÉCNICA BOPT FOTO 9

Tomamos el color y decidimos un A3 de la guía VITA. Por lo tanto, pedimos al laboratorio las restauraciones definitivas de circona con estratificación vestibular de 1.3 a 2.3.

Prótesis definitiva

La prótesis definitiva debe imitar con exactitud la morfología que se ha establecido en la prótesis provisional, ya que demuestra que la formación del nuevo perfil de emergencia es estable. 

El día de la colocación, el paciente acude con sus provisionales y al retirarlos no existe sangrado alguno por el buen estado de la encía. Para cementarlo se utiliza técnica adhesiva, se graban los dientes con ácido ortofosfórico al 37% y se pincela adhesivo dual. 

Mientras tanto, en las coronas se va colocando cemento de resina, en este caso Panavia F (Kuraray Co., Osaka, Japan). En esta técnica es necesario controlar muy bien la cantidad de cemento que se extravasa porque existe mayor dificultad al retirarlo de dentro del surco. 

Una vez cementado se comprobó la oclusión y se pudieron tomar las fotografías finales por el óptimo estado gingival. Se puede observar cómo han crecido las papilas rellenando los huecos que se creaban con los provisionales y cómo se ha podido modelar la encía, sabiendo que se partía desde un estado patológico. 

Por lo tanto se puede observar que la técnica BOPT:

  • Mejora el estado gingival, ya que promueve la formación de nuevo tejido de inserción y permite engrosar la encía para una mayor protección ante patógenos periodontales.
  • Mejora la estética por la salud gingival y por el aspecto de diente natural.
  • Presenta un ajuste marginal óptimo por su concepto telescópico.
  • Es recomendable en pacientes en los que sea necesario un retratamiento.

Técnica BOPT 10

Tratamiento realizado por los alumnos del Máster en Rehabilitaciónl Oral 2018-2019 y tutorizado por el Dr. José Ángel Nieto.