Implantes cigomáticos e implantes infraóseos para la rehabilitación de maxilares atróficos. A propósito de un caso.
La atrofia severa de los huesos maxilares constituye un desafío para implantólogos y prostodoncistas, debido a la reabsorción ósea avanzada y la consiguiente alteración anatómica. Sus causas son múltiples: edentulismo prolongado, sobre todo asociado al uso de prótesis removibles, enfermedad periodontal avanzada, infecciones endoóseas múltiples y extensas, periimplantitis severa y/o pérdida de implantes previamente colocados (causas iatrogénicas), o cirugías resectivas para el tratamiento de neoplasias malignas.
En estos casos, es necesario un protocolo de tratamiento que no sólo incluya técnicas quirúrgicas avanzadas, sino que también tenga en cuenta conceptos fundamentales como la preservación del hueso marginal y la consecución de una remodelación ósea predecible; conceptos que adquieren todavía más importancia en situaciones de atrofia donde la disponibilidad ósea ya es limitada.
Una posible opción de tratamiento para los maxilares que presentan atrofia severa consiste en cirugías de regeneración ósea avanzadas y complejas. Se trata, por ejemplo, de injertos en bloque de hueso autólogo (en los que la cresta iliaca y la calota craneal son las principales zonas donantes) y de técnicas Le Fort con injertos interposicionales.
Estos tratamientos implican ciertos riesgos e incomodidades para los pacientes: invasividad y coste biológico elevado (1,2), dolor y morbilidad importantes (3,4), posibles complicaciones severas (3) como el exceso de contracción o la pérdida parcial/total del injerto (5), tiempos de tratamiento muy largos y la imposibilidad para el paciente de utilizar prótesis provisionales removibles en las semanas sucesivas a la intervención (6), algo que, por supuesto, tiene importantes repercusiones tanto funcionales como estético-psicológicas. Además, el tiempo mínimo necesario que tiene que pasar antes de poder colocar los implantes en el hueso regenerado y rehabilitar al paciente con prótesis implantosoportadas es de, al menos, 4 meses, dependiendo del tipo de técnica quirúrgica realizada.
Para evitar dichos inconvenientes y acortar considerablemente los tiempos de tratamiento, es posible contar con técnicas alternativas graftless (es decir, que no requieren ningún injerto óseo) y que se pueden también combinar con protocolos de carga inmediata, como la colocación de implantes cigomáticos en el maxilar superior y la técnica all-on-four para el maxilar inferior.
Caso clínico
Imagen 1 [Fotografías previas a la cirugía]
Un paciente varón de 44 años de edad acude a nuestra consulta remitido por su odontóloga, para que valoremos su caso y le propongamos un plan de tratamiento (Imagen 1). El paciente refiere una situación de extremo malestar causado por las condiciones de su boca. Nos informa de que tanto en la arcada superior como en la inferior ha perdido implantes previamente colocados y rehabilitados con puentes atornillados. Además, el paciente explica que ya había visitado otras clínicas dentales donde se le dijo que su caso necesitaba de técnicas quirúrgicas avanzadas para la reposición de los implantes perdidos.
Imagen 2 [Cortes sagitales del CBCT. 4a: reconstrucción 3D de los maxilares, donde se evidencia la atrofia completa y la grave alteración anatómica del primer cuadrante. 4b: primer cuadrante zona premaxilar, donde se observa una comunicación oroantral. 4c: primer cuadrante zona premolar. 4d: primer cuadrante zona molar. 4e: segundo cuadrante zona premaxilar. 4f: segundo cuadrante zona premolar. 4g: segundo cuadrante zona molar. 4h: foramen mentoniano cuarto cuadrante. 4i: zona mandibular anterior. 4j: foramen mentoniano tercer cuadrante.]
Tras la exploración clínica y el estudio mediante ortopantomografía y CBCT (Imagen 2), observamos que el paciente es parcialmente edéntulo en la arcada superior, donde existe únicamente un puente atornillado sobre 4 implantes localizados en el segundo cuadrante y afectados por periimplantitis avanzada, y totalmente edéntulo en la arcada inferior.
Se destaca también la ausencia casi total de hueso residual en el maxilar superior y la presencia de una comunicación oroantral en la zona premaxilar del primer cuadrante y de importantes defectos óseos en el maxilar inferior, donde el foramen mentoniano es superficial en el tercer cuadrante y crestal en el cuarto cuadrante.
Se le propone al paciente una rehabilitación del maxilar superior con 4 implantes cigomáticos (Zygoma Quad) y del maxilar inferior con 4 implantes convencionales (all-on-four).
La intervención se realiza bajo anestesia local y sedación consciente. En el maxilar superior, se realiza la extracción de los implantes remanentes, la disección y el legrado del tejido inflamatorio, y la colocación de los 4 implantes cigomáticos (3 implantes de superficie maquinada: Zigomático HE, Neodent, Instradent AG, Basel, Switzerland; 1 implante de superficie tratada: Brånemark System, Zygoma TiUnite, Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden) con pilares multi-unit de 3.5 mm inclinados de 17° (Imagen 3).
Imagen 3 [Fotografía intraoperatoria tras la colocación de los 4 implantes cigomáticos con relativos pilares en el maxilar superior]
Los implantes se colocan mediante la técnica ZAGA (Zygomatic Anatomy-Guided Approach) descrita por Aparicio y cols (7), que permite lograr una emergencia protésica crestal favorable tanto biomecánicamente como para el confort del paciente.
En la mandíbula se colocan 4 implantes convencionales (Advan GTB-TZero, Plan 1 Health, Udine, Italia) (imagen 3 y 4): en posición 3.5, un implante inclinado de 3.6×10.5 mm con un multi-unit abutment de 4.5 mm angulado de 30°; en posición 3.2, un implante de 3.6×7.5 mm con un multi-unit recto de 5.5 mm; en posición 4.2, un implante de 3.6×7.5 mm con un multi-unit recto de 6.5 mm; y, en posición 4.5, un implante inclinado de 3.6×9 mm con un multi-unit de 4.5 mm angulado de 30° (Imagen 4). Todos los implantes se colocan en posición infraósea, con una profundidad que varía de 2 a 3 mm.
Imagen 4 [Fotografía intraoperatoria que muestra el posicionamiento infraóseo de los implantes colocados en el maxilar inferior. 6a: implante en posición 4.5. 6b: implante en posición 3.5. 6c: implante en posición 4.2. 6d: implante en posición 3.2.]
El mismo día de la cirugía, con el protocolo de carga inmediata, se confeccionan dos prótesis provisionales atornilladas de resina.
Se revisa al paciente al cabo de una semana, momento en el que se retiran los puntos de sutura, al mes y a los tres meses de la intervención.En esta última visita se comprueba la integración de todos los implantes y se empieza la confección de las prótesis definitivas. Se trata de estructuras híbridas atornilladas con núcleo metálico anatómico y con muñones, coronas individuales cementadas en disilicato de litio y encía artificial en composite rosa. (Imagen 5 y 6)
Imagen 5 [Fotografías de las prótesis definitivas. A: prótesis superior. B: detalle prótesis superior. C: prótesis superior e inferior en oclusión.]
Imagen 6 [Ortopantomografía tras la colocación de las prótesis definitivas]
El paciente no ha mostrado complicaciones. Actualmente se somete a controles periódicos y está plenamente satisfecho de la estética y la funcionalidad de las prótesis y, sobro todo, de la calidad de vida recuperada gracias al tratamiento.
Discusión
Los implantes cigomáticos representan una solución rápida y fiable para la rehabilitación del maxilar superior cuando el grado de atrofia impide la colocación de implantes convencionales o no se puede solucionar una atrofia posterior moderada con una simple elevación de seno maxilar.
En los casos en que la altura del hueso crestal residual es mínima, el seno maxilar está muy neumatizado y su límite medial llega a invadir la zona canina (o la zona 1 de la clasificación de Bedrossian y cols (8)), se pueden combinar 1 o 2 implantes cigomáticos posteriores uni/bilaterales con implantes convencionales en premaxila o implantes pterigoideos. Sin embargo, cuando la disponibilidad ósea es insuficiente en todas las zonas maxilares, como el caso descrito, está indicada la colocación de un Zygoma Quad.
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Se trata de un tratamiento predecible, cuya estabilidad se ha comprobado en numerosos estudios desde su introducción por parte de Bothur y cols (8). Además, la carga inmediata y la ferulización de un implante cigomático con otros implantes (9) (cigomáticos o convencionales) es uno de los factores de éxito de este tratamiento, sobre todo considerando que, en casos de atrofia extrema y en ausencia de anclaje crestal (implantes cigomáticos extramaxilares), el implante puede presentar cierto bending coronal. Esta característica se diferencia de la movilidad rotacional y no es un signo de fracaso ni implica ninguna complicación (10).
En el maxilar inferior, cuando se decide realizar una rehabilitación fija sobre 4 implantes, existen dos opciones: colocar 4 implantes rectos, indicativamente en posición 3.6, 3.3, 4.3 y 4.6, o colocar 4 implantes intermentonianos, indicativamente en posición 3.5, 3.2, 4.2 y 4.5, siendo los dos distales inclinados para lograr la emergencia protésica más distal posible. En mandíbulas atróficas, donde no existe altura posterior y los nervios mentonianos son crestales, esta segunda opción es la única posible.
El all-on-four, al igual los implantes cigomáticos para el maxilar superior, no solo es una técnica fiable para el tratamiento de maxilares atróficos, sino que también se puede combinar con el protocolo de carga inmediata.
En estos casos, además, es necesario considerar otros aspectos, como la importancia de un abordaje quirúrgico que cuide la disección completa de las infecciones endoóseas y una regularización ósea suficiente enfocada a la consecución de una remodelación ósea previsible. Por otro lado, es fundamental el empleo de componentes específicos para lograr la mayor preservación posible de los tejidos periimplantarios duros y blandos. La profundidad subcrestal (mencionada anteriormente: 2-3 mm) permite, en primer lugar, un alejamiento de la plataforma del implante y de su superficie tratada de la cavidad oral y de posibles microfiltraciones bacterianas. Y en segundo lugar, en combinación con la técnica quirúrgica (fresado progresivo y control del torque máximo de inserción del implante), permite también reducir considerablemente las tensiones a nivel cortical, protegiendo mejor esta zona ósea y minimizando las probabilidades de un fenómeno de reabsorción incipiente del hueso marginal.
En la preservación tisular son un factor crucial por su diseño el uso de pilares multi-unit (tanto rectos como angulados). Muchos estudios han observado que el platform switching minimiza la pérdida ósea marginal (11–14) y adquiere todavía más importancia en biotipos finos (11), porque permite respetar la anchura biológica necesaria y obtener un alargamiento de la inserción epitelial y un tejido blando periimplantario más estable y consistente.
Asimismo, algunos estudios destacan la correlación negativa entre el mayor mismatching y/o una mayor altura del pilar y la reabsorción ósea (15).
Por último, el concepto del one abutment at one time también es clave para el equilibrio tisular, puesto que se ha observado que la falta de desconexión de los pilares en las primeras fases de cicatrización (y también después de la osteointegración de los implantes) influye favorablemente en la estabilidad de los tejidos periimplantarios, sobre todo gracias al mantenimiento de un medio biológico constante alrededor de un implante colocado en posición subcrestal profunda, donde tanto la vascularización como el potencial osteogénico y cicatricial son elevados (16).
Conclusiones
La rehabilitación bimaxilar en casos de atrofia severa es posible gracias al tratamiento con 4 implantes cigomáticos en el maxilar superior y 4 implantes convencionales con técnica all-on-four en el maxilar inferior, siendo ambas técnicas rápidas, eficaces, fiables y predecibles.
La colocación de implantes infraóseos y pilares multi-unit atornillados simultáneamente y nunca más desconectados permite minimizar la reabsorción ósea marginal, garantizar el mantenimiento de una anchura biológica adecuada y ayudar a conseguir un tejido blando más estable.
Cabe destacar que estos protocolos de tratamiento permiten solucionar casos de atrofias óseas severas con una morbilidad limitada para el paciente y en tiempos breves. Esto hace posible que el paciente experimente rápidamente una gran mejoría en su calidad de vida y unos beneficios no solo funcionales sino también psico-sociales importantes.
Dra. Perla Della Nave | Implantóloga
Dr. Alberto Vericat | Cirujano oral
Bibliografía
1. Araújo PPT, Sousa SA, Diniz VBS, Gomes PP, da Silva JSP, Germano AR. Evaluation of patients undergoing placement of zygomatic implants using sinus slot technique. Int J Implant Dent. 2016;2(1):2–11.
2. Coppedê A, de Mayo T, de Sá Zamperlini M, Amorin R, de Pádua APAT, Shibli JA. Three-year clinical prospective follow-up of extrasinus zygomatic implants for the rehabilitation of the atrophic maxilla. Clin Implant Dent Relat Res. 2017;19(5):926–34.
3. Hong DGK, Oh J. Recent advances in dental implants. Maxillofac Plast Reconstr Surg. 2017;39(1):33–42.
4. Esposito M, Worthington H V. Interventions for replacing missing teeth: dental implants in zygomatic bone for the rehabilitation of the severely deficient edentulous maxilla. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(9):CD004151.
5. Nocini PF, Trevisiol L, D’Agostino A, Zanette G, Favero V, Procacci P. Quadruple zygomatic implants supported rehabilitation in failed maxillary bone reconstruction. Oral Maxillofac Surg. 2016;20(3):303–8.
6. Misch CM. Maxillary Autogenous Bone Grafting. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2011;23(2):229–38.
7. Aparicio C, Manresa C, Francisco K, Aparicio A, Nunes J, Claros P, et al. Zygomatic implants placed using the zygomatic anatomy-guided approach versus the classical technique: a proposed system to report rhinosinusitis diagnosis. Clin Implant Dent Relat Res. 2014;16(5):627–42.
8. Aparicio C, Manresa C, Francisco K, Claros P, Alández J, González-Martín O, et al. Zygomatic implants: indications, techniques and outcomes, and the Zygomatic Success Code. Periodontol 2000. 2014;66(1):41–58.
9. Aparicio C, Manresa C, Francisco K, Ouazzani W, Claros P, Potau JM, et al. The Long-Term Use of Zygomatic Implants: A 10-Year Clinical and Radiographic Report. Clin Implant Dent Relat Res. 2014;16(3):447–59.
10. Davó R, Pons O. Prostheses supported by four immediately loaded zygomatic implants: a 3-year prospective study. Eur J Oral Implantol. 2013;6(3):263–9.
11. Weigl P, Strangio A. The impact of immediately placed and restored single-tooth implants on hard and soft tissues in the anterior maxilla. Eur J Oral Implantol. 2016;9 (Suppl 1):S89-106.
12. Schwarz F, Alcoforado G, Nelson K, Schaer A, Taylor T, Beuer F, et al. Impact of implant-abutment connection, positioning of the machined collar/microgap, and platform switching on crestal bone level changes. Camlog Foundation Consensus Report. Clin Oral Implants Res. 2014;25(11):1301–3.
13. Van Eekeren PJ, Tahmaseb A, Wismeijer D. Crestal Bone Changes Around Implants with Implant-Abutment Connections at Epicrestal Level or Above: Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2016;31(1):119–24.
14. Koo K-T, Lee E-J, Kim J-Y, Seol Y-J, Han JS, Kim T-I, et al. The effect of internal versus external abutment connection modes on crestal bone changes around dental implants: a radiographic analysis. J Periodontol. 2012;83(9):1104–9.
15. Sasada Y, Cochran D. Implant-Abutment Connections: A Review of Biologic Consequences and Peri-implantitis Implications. Int J Oral Maxillofac Implants. 2017;32(6):1296–307.
16. Degidi M, Nardi D, Daprile G, Piattelli A. Nonremoval of immediate abutments in cases involving subcrestally placed postextractive tapered single implants: a randomized controlled clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2014;16(6):794–805.
